|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Hoofdbehandelaar |
LOV met medewerkers (medewerkers met de rol ZORGPLAN_LOV_HOOFDBEHANDELAAR) |
|
|
Behandelend arts |
LOV met medewerkers (medewerkers met de rol ZORGPLAN_LOV_BEHANDELDARTS) |
|
|
Trajectbegeleider |
LOV met medewerkers (medewerkers met de rol ZORGPLAN_LOV_TRAJECTBEGELEIDER) |
|
|
Zorgvraag (hoofdveld) |
Tekstveld |
|
|
Hulpvraag patiënt |
Tekstveld |
|
|
Hulpvraag verwijzer |
Tekstveld |
|
|
Hulpvraag naastbetrokkenen/omgeving |
Tekstveld |
|
|
Probleemstelling |
Tekstveld |
|
|
Indicatiestelling |
Tekstveld |
|
|
Gekozen zorgpad met toelichting |
Tekstveld |
|
|
Verwachte/geschatte behandelduur |
Tekstveld |
|
|
Gaat de cliënt/wettelijk vertegenwoordiger akkoord? Information Model: Informed Consent SNOMEDCT: 414925007 obtaining consent |
Ja/Nee/Nog niet aangegeven |
|
|
Toelichting (indien cliënt/wettelijk vertegenwoordiger niet akkoord = Nee bij vorige vraag) |
Tekstveld |
|
|
Evaluatief beloop |
Tekstveld |
|
|
Beleid voor komende periode |
Tekstveld |
|
|
Verwijzer |
Type verwijzer + Verwijzer + Verwijzende Inst. Wordt opgehaald uit de module Verwijzing |
X |
|
Bij welke doelgroep past de cliënt het beste? (GGZ)* * Wat voor cliënt betreft het. |
Opties geven om aan te
klikken: |
|
|
Bij welke doelgroep past de cliënt het beste? (Revalidatie)* * Wat voor cliënt betreft het. |
Opties geven om aan te
klikken: |
|
|
Welke setting past het beste bij de cliënt? (GGZ)
|
Opties geven om aan te
klikken: |
|
|
Welke setting past het beste bij de cliënt? (Revalidatie) |
Opties geven om aan te
klikken: |
|
|
Wordt er een specifiek type zorg geboden? (GGZ)* *Het type product/zorg wat geboden wordt. |
Opties geven om aan te
klikken: |
|
|
Wordt er een specifiek type zorg geboden? (Revalidatie)* *Het type product/zorg wat geboden wordt. |
Opties geven om aan te
klikken: |
|
|
In welke hoofdgroep valt de diagnose van de cliënt? |
Opties geven om aan te
klikken: |
|
|
Voor welke fase wordt dit plan ingevuld? |
Opties geven om aan te
klikken: |
|
|
Verwachte datum ontslag |
Datumveld met kalender |
|
|
Ontslag |
Titel |
|
|
Ontslagbestemming |
Tekstveld |
|
|
Nazorg/vervolgbehandeling |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Datum intake |
Datumveld met kalender |
|
|
Intaker |
LOV met medewerkers |
|
|
Psychische klachten |
Tekstveld |
|
|
Biografische gegevens |
Tekstveld |
|
|
Traumatische ervaringen |
Tekstveld |
|
|
Eerdere diagnostiek (welke diagnostiek reeds gedaan, door welke organisatie, uitkomsten) |
Tekstveld |
|
|
Zelfbeschrijving |
Tekstveld |
|
|
Culturele factoren |
Tekstveld |
|
|
Anamnese/analyse van de psychische klachten |
Tekstveld |
|
|
Ontstaan en beloop van de klachten |
Tekstveld |
|
|
Sociale anamnese |
Tekstveld |
|
|
Familiale gegevens/gezinssamenstelling |
Tekstveld |
|
|
Kindcheck uitgevoerd? |
Ja/Nee |
|
|
Taal gesproken in systeem |
Tekstveld |
|
|
Middelengebruik |
Tekstveld |
|
|
Medicatiegebruik |
Tekstveld |
|
|
Toedieningswijze medicatie |
Tekstveld |
|
|
Allergieën |
Tekstveld |
|
|
Vaccinaties |
Tekstveld |
|
|
Deelname aan landelijk vaccinatieprogramma |
Ja/Nee |
|
|
Pre-, peri-, postnataal |
Tekstveld |
|
|
Medische voorgeschiedenis |
Tekstveld |
|
|
Psychiatrische familieanamnese |
Tekstveld |
|
|
Lichamelijke gezondheid |
Tekstveld |
|
|
Behandelattitude |
Tekstveld |
|
|
Wilsbekwaam |
Ja/Nee |
|
|
Toelichting wilsbekwaamheid |
Tekstveld |
|
|
Passend binnen ons behandelaanbod? |
Ja/Nee |
|
|
Motivatie waarom wel/niet passend binnen het behandelaanbod |
Tekstveld |
|
|
Conclusie anamnese |
Tekstveld |
|
|
Functionele prognose |
Tekstveld |
|
|
Informatie voor intern |
Tekstveld |
|
|
Huidig niveau van functioneren |
Tekstveld |
|
|
Is er sprake van agressie? |
Ja/Nee/Onbekend |
|
|
Somatiek |
Tekstveld |
|
|
Psychologische diagnose |
Tekstveld |
|
|
Aanvullend onderzoek |
Tekstveld |
|
|
Eerdere behandelingen/therapieën |
Tekstveld |
|
|
Roken |
Tekstveld |
|
|
Alcohol |
Tekstveld |
|
|
Drugs |
Tekstveld |
|
|
Conclusie |
Tekstveld |
|
|
Belemmerende omstandigheden/factoren |
Tekstveld |
|
|
Bevorderende omstandigheden/factoren |
Tekstveld |
|
|
COPM |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Diagnoseclassificatie |
Kopje |
|
|
Aanvullende diagnostiek |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Diagnosedatum |
Datum. |
X |
|
Beschrijvende diagnose |
Dit is een tekstveld waar maximaal 4000 tekens in gezet kunnen worden. |
X |
|
Primaire diagnose |
De primaire diagnose is de diagnose die op positie 1 staat. Hier kan er maar één van zijn. De code + omschrijving wordt getoond. |
X |
|
Nevendiagnoses |
De nevendiagnose(s) van de client. De code(s) + omschrijving(en) wordt getoond. |
x |
|
Somatische diagnose |
Een somatische diagnose bestaat uit een diagnose kort, daar willen we graag het volgende van laten zien: code + omschrijving En de daadwerkelijke diagnose op deze as, ook daar willen we het volgende van zien (in een lijst als er meerdere zijn, max 3.): code + omschrijving |
X |
|
Diagnose status |
Toont of het om een definitieve diagnose of een werkhypothese gaat. |
X |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Diagnosedatum |
Datum. |
X |
|
Beschrijvende diagnose |
Dit is een tekstveld waar maximaal 4000 tekens in gezet kunnen worden. |
X |
|
Hoofddiagnose |
Er is altijd maar één hoofddiagnose vastgelegd. We tonen hiervan de code + omschrijving van de ICD-10 diagnose, niet die van de DBC-diagnose. |
X |
|
Overig probleem |
Overige problemen in ICD-10, hier kunnen er meerdere van zijn. Deze willen we allemaal getoond hebben. We tonen het volgende (in een lijst als er meerdere zijn): code + omschrijving. |
X |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Risicotaxatie |
Tekstveld |
|
|
Veiligheid |
Tekstveld |
|
|
Factoren delictrecidive |
Tekstveld |
|
|
Gezondheid |
Tekstveld |
|
|
ADL-vaardigheden |
Tekstveld |
|
|
Gedragscomponenten |
Tekstveld |
|
|
Datum RI besproken |
Datumveld met kalender |
|
|
Is er een verhoogd risico op suïcide? |
ja/nee; indien ja toelichting + melding om signaleringsplan in te vullen |
|
|
Toelichting verhoogd risico op suïcide |
indien bij voorgaande vraag ja is geselecteerd. |
|
|
Is er een verhoogd risico op geweld/agressie? |
ja/nee |
|
|
Toelichting op verhoogd risico op geweld |
indien bij voorgaande vraag ja is geselecteerd. |
|
|
Is er een verhoogd ander risico? |
ja/nee; indien ja toelichting |
|
|
Toelichting verhoogd ander risico |
indien bij voorgaande vraag ja is geselecteerd. |
|
|
Is de patiënt betrokken geweest bij seksueel misbruik? |
Ja/Nee |
|
|
In welke hoedanigheid? |
Slachtoffer/dader |
|
|
Is hier een risico op herhaling? |
|
|
|
Is er sprake van risico op automutilatie? |
Ja/Nee |
|
|
Toelichting automutilatie |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Reden van opname |
Tekstveld |
|
|
Regiebehandelaar (klinisch) |
LOV met medewerkers |
|
|
Methode(n) diagnostiek/behandeling (klinisch) |
Tekstveld |
|
|
Afspraken t.a.v. klinische behandeling (klinisch) |
Tekstveld |
|
|
Geplande einddatum opname |
Datumveld met kalender |
|
|
Begeleider behandeling (ambulant) |
LOV met medewerkers (geen aparte rol) |
|
|
Afspraken t.a.v. ambulante behandelingen |
Tekstveld |
|
|
Bevindingen afgelopen periode |
Tekstveld |
|
|
Behandelplan is geldig tot |
Datumveld met kalender |
|
|
Vermoedelijke einddatum behandeling |
Datumveld met kalender |
|
|
Mening van de cliënt over de behandeling |
Tekstveld |
|
|
Informatieverstrekking patiënt |
Datumveld met kalender |
|
|
Informatieverstrekking wettelijk vertegenwoordiger |
Datumveld met kalender |
|
|
Welke informatie is verstrekt? |
Tekstveld |
|
|
Aard |
Tekstveld |
|
|
Omvang |
Tekstveld |
|
|
Duur |
Tekstveld |
|
|
School |
Tekstveld |
|
|
Hulpvraag ouders |
Tekstveld |
|
|
Competentieanalyse (beschermende en belemmerende kind- en omgevingsfactoren) |
Tekstveld |
|
|
Bevorderende omstandigheden |
Tekstveld |
|
|
Mentor |
LOV met medewerkers |
|
|
Datum opname/start behandeling |
Datumveld met kalender |
|
|
Datum opnamegesprek/bespreking plan |
Datumveld met kalender |
|
|
Overige betrokken hulpverleners intern |
Tekstveld |
|
|
Overige hulpverleners extern |
Tekstveld |
|
|
Afspraken m.b.t. samenwerking, bemoeienis en betrokkenheid derden |
Tekstveld |
|
|
Wie heeft het gezag? |
Tekstveld |
|
|
Afspraken met ouders |
Tekstveld |
|
|
Ontwikkeling kind |
Tekstveld |
|
|
Indruk van het kind |
Tekstveld |
|
|
Integratief beeld |
Tekstveld |
|
|
Signaleringsplan aanwezig |
ja/nee |
|
|
Crisisplan aanwezig |
ja/nee |
|
|
Index delict |
Tekstveld |
|
|
Beschermende factoren |
Tekstveld |
|
|
Visie cliënt op het delictgedrag |
Tekstveld |
|
|
Aanloop tot delict |
Tekstveld |
|
|
Delict factoren (op basis van standaard) |
Tekstveld |
|
|
Voorwaarden t.a.v. vrijheden |
Tekstveld |
|
|
Leefsituatie |
Tekstveld |
|
|
Dagbesteding/studie/werk/sociaal netwerk |
Tekstveld |
|
|
Flankerende hulpverlening |
Tekstveld |
|
|
Aanvullende acties/afspraken |
Tekstveld |
|
|
Vermoedelijke begeleidingsduur |
Tekstveld |
|
|
Financiële situatie |
Tekstveld |
|
|
Afspraken m.b.t. aanbod dagbesteding |
Tekstveld |
|
|
Tolk |
Ja/Nee |
|
|
Toelichting Tolk |
Tekstveld |
|
|
Zorgzwaarte |
Tekstveld |
|
|
Zorgkaart aanwezig? |
Ja/Nee |
|
|
Meewerken behandeling/schenden voorwaarden |
Tekstveld |
|
|
Toekomstperspectief |
Tekstveld |
|
|
Contactpersonen bij Crisis |
Tekstveld |
|
|
Afspraken met hulpverlening bij Crisis |
Tekstveld |
|
|
Vrijheden en beperkingen |
Tekstveld |
|
|
Professionele focus |
Tekstveld |
|
|
Schooladvies |
Tekstveld |
|
|
Wijzigingen in therapievoorschrift |
Tekstveld |
|
|
Informatie voor Intern |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Probleemgebieden |
Tekstveld |
|
|
Krachteninventarisatie |
Tekstveld |
|
|
Actieplannen |
Tekstveld |
|
|
Behandeling/begeleiding |
Tekstveld |
|
|
Te behalen resultaten vanuit de gemeente |
Tekstveld |
|
|
Te behalen doelen SMART geformuleerd vanuit de gemeente |
Tekstveld |
|
|
Veld |
Omschrijving |
Uit andere module |
|
Zorggebied |
Keuzelijst van gebieden die men kan invullen. Deze zijn gedefinieerd in de basistabellen voor zorgplangegevens in de tabel zorggebieden.
|
X |
|
Zorgdoel |
Zorgdoelen geven aan wat de doelen zijn van de zorg die de cliënt binnen de instelling krijgt. Bij een zorgplan kunnen één of meerdere doelen bepaald worden. De doelen die men kan invullen zijn gedefinieerd in de basistabellen voor zorgplangegevens in de tabel zorgdoelen.
|
X |
|
Toelichting |
Tekstveld waarin een behandelaar het desbetreffende doel nader kan omschrijven.
|
X |
|
Periode |
Datum vanaf wanneer het doel geldig is en eventueel datum waarop het doel behaald is. Als een doel behaald is en er niet meer op gerapporteerd hoeft te worden, dan kan dit veld ingevuld worden. De vanaf datum mag niet groter zijn dan de datum t/m. |
X |
|
Hoofddoelstelling |
Tekstveld |
|
|
Strategie |
Tekstveld |
|
|
Doelen |
Tekstveld |
|
|
Einddoel |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Datum volgende evaluatie |
Datumveld, informatie komt uit module evaluatie zorgplan |
X |
|
Inbreng cliënt |
Datumveld, informatie komt uit module evaluatie zorgplan |
X |
|
Inbreng systeem |
Datumveld, informatie komt uit module evaluatie zorgplan |
X |
|
Inbreng ketenpartner |
Datumveld, informatie komt uit module evaluatie zorgplan |
X |
|
Inbreng wettelijk vertegenwoordiger |
Datumveld, informatie komt uit module evaluatie zorgplan |
X |
|
Bevindingen afgelopen periode |
Wordt overgenomen uit zorgplan evaluatie: veld opmerkingen uit conclusie zorgplan |
X |
|
Gesprekspunten/vragen |
Tekstveld |
|
|
Mening revalidant (systeem) over het revalidatieproces |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Status |
Tekstveld, gebaseerd op LOV |
X |
|
Ingangsdatum |
Datumveld |
X |
|
Expiratie of einddatum |
Datumveld |
X |
|
Probleembeschrijving volgens zorgverantwoordelijke |
Tekstveld |
X |
|
Lichamelijke problemen (voor zover relevant) |
Tekstveld |
X |
|
Wat is de eigen beleving en duiding van wat er aan de hand is? |
Tekstveld |
X |
|
Wat is de beleving en duiding vanuit familie en/of naasten? |
Tekstveld |
X |
|
Wat zijn de essentiële voorwaarden voor deelname aan het maatschappelijke leven, voor zover deze ontbreken? |
Tekstveld |
X |
|
Welk gedrag dat voortvloeit uit de psychische stoornis leidt tot (dreigend) ernstig nadeel? |
Tekstveld |
X |
|
Wat is het (dreigend) ernstig nadeel voor betrokkene of diens omgeving? |
Tekstveld |
X |
|
Wat is (zijn) de doelstelling(en) van de verplichte zorg? |
Tekstveld |
X |
|
Is voldaan aan alle criteria voor verplichte zorg? |
Tekstveld |
X |
|
Hoe is rekening gehouden met de voorkeuren of zienswijze van betrokkene, vertegenwoordiger en/of relevante familie en naasten ten aanzien van de zorg zoals vastgelegd op de zorgkaart? (indien aanwezig) |
Tekstveld |
X |
|
Welke zorgaanbieder en/of welke accommodatie kan worden belast met de verplichte zorg en (indien relevant) in welke accommodatie zal de verplichte zorg worden geboden? |
Tekstveld |
X |
|
Hoe bewaken de zorgaanbieder en de geneesheer-directeur de kwaliteit van de verplichte zorg (ambulant danwel in een instelling) en hoe houden zij toezicht op de uitvoering van de ambulante verplichte zorg? |
Tekstveld |
X |
|
Hoe en hoe vaak wordt met betrokkene, de vertegenwoordiger, de naaste/familie en (indien van toepassing) de patiëntenvertrouwenspersoon de verplichte zorg geëvalueerd en geactualiseerd? |
Tekstveld |
X |
|
Zijn betrokkene en/of diens vertegenwoordiger en de zorgverantwoordelijke tot overeenstemming gekomen over dit zorgplan? Zo nee, wat is daarvan de reden? |
Tekstveld |
X |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Status |
Tekstveld, gebaseerd op LOV |
X |
|
Ingangsdatum |
Datumveld |
X |
|
Expiratie of einddatum |
Datumveld |
X |
|
Hoe groot is het risico op ernstig nadeel? |
Tekstveld |
X |
|
Wat zijn de oorzaken van het gedrag? |
Tekstveld |
X |
|
Heeft de omgeving invloed op het ontstaan van ernstig nadeel? |
Tekstveld |
X |
|
Zijn er alternatieven die voor deze cliënt vallen onder vrijwillige zorg? |
Tekstveld |
X |
|
Als de cliënt thuis woont: is de thuissituatie geschikt voor toepassing van de alternatieven? |
Tekstveld |
X |
|
Staat onvrijwillige zorg in verhouding tot het (verwachte) ernstig nadeel (proportionaliteit)? |
Tekstveld |
X |
|
Wat is de impact van onvrijwillige zorg op de lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van de cliënt en op zijn participatie? |
Tekstveld |
X |
|
Met welke aanvullende zorgvuldigheidseisen vermindert of verdwijnt die impact? |
Tekstveld |
X |
|
Als de cliënt thuis woont, is de thuissituatie geschikt voor de inzet van onvrijwillige zorg? Denk bijvoorbeeld aan toezicht. |
Tekstveld |
X |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
|
Mentale functie |
Tekstveld |
|
Anatomische eigenschappen van zenuwstelsel |
Tekstveld |
|
Sensorische functies en pijn |
Tekstveld |
|
Anatomische eigenschappen van oog, oor en verwante structuren |
Tekstveld |
|
Stem en spraak |
Tekstveld |
|
Anatomische eigenschappen van structureren betrokken bij stem en spraak |
Tekstveld |
|
Functies van hart en bloedvatenstelsel, hematologisch systeem, afweersysteem en het ademhalingsstelsel |
Tekstveld |
|
Anatomische eigenschappen van hart en bloedvatenstelsel, afweersysteem en ademhalingsstelsel |
Tekstveld |
|
Functies van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel |
Tekstveld |
|
Anatomische eigenschappen van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel |
Tekstveld |
|
Functies van urogenitaal stelsel en reproductieve functies |
Tekstveld |
|
Anatomische eigenschappen van urogenitale stelsel
|
Tekstveld |
|
Functies van bewegingssysteem en aan beweging verwante functie |
Tekstveld |
|
Anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging |
Tekstveld |
|
Functies van huid en verwante structuren |
Tekstveld |
|
Anatomische eigenschappen van huid en verwante structuren |
Tekstveld |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
|
Leren en toepassen van kennis |
Tekstveld |
|
Algemene taken en eisen |
Tekstveld |
|
Communicatie |
Tekstveld |
|
Mobiliteit |
Tekstveld |
|
Zelfverzorging |
Tekstveld |
|
Huishouden |
Tekstveld |
|
Tussenmenselijke interacties en relaties |
Tekstveld |
|
Belangrijke levensgebieden |
Tekstveld |
|
Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven |
Tekstveld |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
|
Persoonlijke factoren |
Tekstveld |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
|
Produkten en technologie |
Tekstveld |
|
Natuurlijke omgeving en door de mens aangebachte veranderingen daarin |
Tekstveld |
|
Ondersteuning en relaties |
Tekstveld |
|
Attitudes |
Tekstveld |
|
Diensten, systemen en beleid |
Tekstveld |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
|
Premorbide functioneren |
Tekstveld |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Werknemer en functie |
Kopje |
|
|
Functienaam |
Tekstveld |
|
|
Taken/werkzaamheden |
Tekstveld |
|
|
Functiebelasting |
Tekstveld |
|
|
Arbeidspatroon |
Tekstveld |
|
|
Functieniveau |
aanvinkvelden; PO, VO, LBO, MBO, HBO, WO |
|
|
Opleidingsniveau werknemer |
aanvinkvelden; PO, VO, LBO, MBO, HBO, WO |
|
|
Gevolgde opleiding(en) |
Tekstveld |
|
|
In dienst sinds |
Datumveld |
|
|
Woon/-schoolverkeer (ovv/auto) |
Tekstveld |
|
|
Eerdere betrekkingen (laatste 5 jaar) |
Tekstveld |
|
|
Eigen bedrijf? |
Ja/Nee |
|
|
Bij meerdere functies: uit welke functie komt het hoofdinkomen? |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Werknemer & arbeidsbeleving |
Kopje |
|
|
Vond u uw werk leuk? |
Tekstveld |
|
|
Minder leuke aspecten |
Tekstveld |
|
|
Was u goed in uw werk? |
Tekstveld |
|
|
Waar was u trots op? |
Tekstveld |
|
|
Stelde u hoge eisen (aan uzelf, collega's)? |
Tekstveld |
|
|
Persoonlijke doelen (bijscholen, productverbetering) |
Tekstveld |
|
|
Verloop loopbaan (erkenning, promotie) |
Tekstveld |
|
|
Beschrijf doorsnee werkdag |
Tekstveld |
|
|
Sterke werkgewoonten |
Tekstveld |
|
|
Minder sterke gewoonten |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Gevolgen aandoening & arbeid |
Kopje |
|
|
Wat wel/niet mogelijk nu? |
Tekstveld |
|
|
Welke invloed aandoening buiten werk? |
Tekstveld |
|
|
Eerder in vergelijkbare situatie geweest? |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Arbeidsomstandigheden |
Kopje |
|
|
Is uw werkplek ergonomisch bekeken en aangepast? |
Ja/Nee |
|
|
Wat ervaart u momenteel nog als belastend aan uw werkplek? |
Tekstveld |
|
|
Zijn er overige belastende arbeidsomstandigeden? |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Arbeidsverhoudingen |
Kopje |
|
|
Hoe is het contact met collega's en leidinggevende? |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Werkgever |
Kopje |
|
|
Naam werkgever |
Tekstveld |
|
|
Naam bedrijf |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Arbodienst |
Kopje |
|
|
Naam arbodienst/vestiging |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Re-integratieactiviteiten |
|
|
|
Welke stappen ondernomen? |
Tekstveld |
|
|
Door wie? |
Tekstveld |
|
|
Probleemanalyse |
Tekstveld |
|
|
Plan van aanpak |
Tekstveld |
|
|
Re-integratiedossier |
Tekstveld |
|
|
Wat is er nog nodig om weer aan het werk te gaan? |
Tekstveld |
|
|
Wat is mogelijk op het werk? |
Tekstveld |
|
|
Denkt u dat u weer naar u werk terugkeert? |
Tekstveld |
|
|
Wat wilt u doen als dit niet mogelijk is? |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Uitkeringsgegevens |
|
|
|
Zit u in de ziektewet? |
Ja/Nee |
|
|
Van welke instantie? |
Tekstveld |
|
|
Ingangsdatum |
Datumveld |
|
|
Heeft u een arbeidsongeschiktheidsuitkering? |
Ja/Nee |
|
|
Sinds wanneer |
Tekstveld |
|
|
Welk percentage |
Tekstveld |
|
|
Naam contactpersoon |
Tekstveld |
|
|
Heeft u een ww uitkering? |
Ja/Nee |
|
|
Sinds wanneer |
Tekstveld |
|
|
Van welke instantie? |
Tekstveld |
|
|
Heeft u een verzekeraar? |
Ja/Nee |
|
|
Sinds wanneer |
Tekstveld |
|
|
Van welke instantie? |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Conclusie intake arbeidsrevalidatie |
|
|
|
Huidig niveau functioneren (t.b.v. arbeid) |
Tekstveld |
|
|
Doelstellingen arbeidsrevalidatie |
Tekstveld |
|
|
Conclusie arbeidsrevalidatie |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Datum onderzoek |
Datumveld met kalender |
|
|
Datum volgend onderzoek |
Datumveld met kalender |
|
|
Medische voorgeschiedenis |
Tekstveld |
|
|
Algemeen |
Tekstveld |
|
|
Hart |
Tekstveld |
|
|
Longen |
Tekstveld |
|
|
Abdomen |
Tekstveld |
|
|
Perifere circulatie |
Tekstveld |
|
|
Huid |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Hersenen |
Kopje |
|
|
Hersenzenuwen |
Tekstveld |
|
|
Communicatie |
Tekstveld |
|
|
Cognitie |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Bewegingsysteem, incl. wervelkolom |
Kopje |
|
|
Inspectie |
Tekstveld |
|
|
Palpatie |
Tekstveld |
|
|
Spierkracht |
Tekstveld |
|
|
Mobiliteit |
Tekstveld |
|
|
Sensorische functies |
Tekstveld |
|
|
Coördinatie |
Tekstveld |
|
|
Tonus en reflexen |
Tekstveld |
|
|
Vaardigheden |
Tekstveld |
|
|
Overig onderzoek |
Tekstveld |
|
|
Producten en technologie |
Tekstveld |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Datum preanamnese |
Datumveld |
|
|
Huidige instelling |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Gesproken met |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Telefoonnummer afdeling |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Ingevuld door |
LOV met medewerkers (geen aparte rol) |
|
|
Opname-indicatie |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Eventuele nevenindicatie(s) |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Isolatieverpleging? |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Koorts/ontstekingen/infecties? |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Medicijngebruik (mate van zelfstandigheid/beheer) |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Opiaten gebruik |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Toedieningswijze medicatie |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Infuus? |
Dropdown: |
|
|
Toelichting infuus |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Waarvoor infuus? |
Multiselect: |
|
|
Toelichting waarvoor infuus |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Ademhalingsondersteuning? |
Dropdown: |
|
|
Gedeeltelijk of 24 uurs beademing |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Beademingsapparatuur: type invullen en 1 of 2 machines aanwezig |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Type beademingsapparaat: merknaam invullen |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Beademingsprogramma's (gecuft en ongecuft) (max 4 programma's) |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Bevochtiging apparaat 1 |
Multiselect: |
|
|
Bevochtiging apparaat 2 |
Multiselect: |
|
|
Hybernite slang apparaat 1 |
Ja/Nee |
|
|
Hybernite slang apparaat 2 |
Ja/Nee |
|
|
Zuurstof op beademing (indien ja, hoeveel liter O2 ... gedurende:...) |
Ja/Nee |
|
|
Toelichting zuurstof op beademing |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Beademings vrije tijd …....... |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Tracheacanule? |
Ja/Nee |
|
|
Tracheaopening |
Dropdown: |
|
|
Canule type |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Charrière |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Met of zonder cuff |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Inhoud cuff: ... cc water/lucht |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Datum canule wissel |
Datumveld |
|
|
à aantal weken |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Door wie: CTB of Revalidatiemedewerker |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Granulatieweefsel aanwezig? |
Ja/Nee |
|
|
Locatie granulatieweefsel |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Therapie bij granulatieweefsel |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Tijd ontcufft: aantal keer per dag en duur met beademing ...min/uur: ... |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Tijd ontcufft aantal keer per dag en duur zonder beademing ...min/uur: … |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Kunstneus aantal keer en duur per dag ..min… |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Afdoppen (alleen bij ongecuffte canule) aantal keer per dag en duur per dag ...min… |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Spreek dopje aantal keer per dag en duur per dag ...min... |
Tekstveld (een regel) |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Sputum: kleur, geur, consistentie |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Uitzuigen met katheter ch..., frequentie... |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Mobiliseren sputum |
Dropdown: |
|
|
Toelichting mobiliseren sputum |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Noodcanule |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Type |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Charrière |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Reservecanule |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Type |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Charrière |
Tekstveld (een regel) |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Slikproblematiek |
Ja/Nee |
|
|
Toelichting |
Dropdown: |
|
|
Slik veilig t.a.v. longproblematiek |
Ja/Nee |
|
|
Toelichting |
Dropdown: |
|
|
Cuffen bij orale voeding |
Ja/Nee |
|
|
Voeding |
Multiselect : |
|
|
Toelichting voeding |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Voeding per os? |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Slikproblemen? (Zo ja; zijn er beperkingen m.b.t. consistentie e.d.) |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Dieet? |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Soort sonde? |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Soort Sondevoeding |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Hoeveelheid en frequentie |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Bolus, porties of continue voeding? |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Indien continue voeding; reden? |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Heeft de revalidant decubitus- of andere wonden? |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Locatie |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Oorzaak |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Soort wond (rood, geel, zwart) |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Grootte |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Diepte |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Soort wondbehandeling |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Anticubitusmateriaal |
Tekstveld (een regel) |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Problemen mictie? |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Katheter? |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Indien ja: -Reden? |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Datum laatste wissel? |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Problemen defeacatie? |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Specifieke zorg /materialen |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Problemen mictie? |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Katheter? |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Indien ja: -Reden? |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Datum laatste wissel? |
Tekstveld (een regel) |
|
|
Problemen defeacatie? |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Specifieke zorg /materialen |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Hoe is de belastbaarheid? |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Wordt er gemobiliseerd? ( Indien ja, hoe vaak en hoe lang) |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Hoe maakt de revalidant transfers? |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Motorische onrust? (Zo ja, worden er vrijheidsbeperkende middelen ingezet? En welke?) |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Reacties bij de revalidant? |
Multiselect : |
|
|
Toelichting reacties bij de revalidant |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Gedrag |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Afasie? |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Communicatie |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Persoonlijke en veiligheidsbewustzijn |
Dropdown: |
|
|
Toelichting |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Bijzonderheden familie/relatiesfeer |
Tekstveld (meerdere regels) |
|
|
Weekendverlof |
Tekstveld (een regel) |
|
Onderdeel |
Antwoord mogelijkheid |
Uit andere module |
|
Pijnklachten |
Ja/Nee |